Across the healthcare landscape, 医疗保险优势(MA)计划似乎是提供者和支付者之间紧张关系的主要原因. 越来越多的医院和云顶集团40011官网正在重新评估它们与MA计划的关系, with some even severing ties completely. Such decisions carry profound implications, 包括可能影响成千上万的受益人,并改变全国医疗保健云顶集团的轨迹.
The Underlying Issues
一些云顶集团40011官网决定重新考虑它们与MA计划的关系,这可能是行业普遍不满的一个迹象. 最初的设计是为了促进无缝和高质量的护理, 硕士课程现在被认为是行政延误的根源, claims denials, and staff frustrations, as detailed below.
- Administrative Burdens: 医疗保健提供者在处理MA计划时遇到了严重的行政延误. 这包括预授权请求的响应时间较慢, cumbersome paperwork, 复杂的计费程序需要额外的员工时间和资源.
- Claims Denials: MA计划的索赔拒绝率很高. 本应涵盖的云顶集团往往被拒绝, 导致冗长的上诉程序,既费时又昂贵.
- Quality-of-Care Concerns: 一些医疗云顶集团提供者认为,MA计划施加的限制和要求损害了他们为患者提供的护理质量, 因为它们受到所涵盖的治疗和药物类型的限制, 这可能并不总是符合他们的临床判断.
由于过去十年来会员数量的高速增长,这些问题变得尤为突出. Since 2007, 选择私人计划而不是传统医疗保险计划的合格受益人比例 has leaped from 19% to 51%.
Negotiation Challenges
美国几个云顶集团40011官网的经验, including those in Arkansas, Oregon, South Dakota, and California, 是否代表了更广泛的行业对财务可持续性的关注以及由此带来的健康计划谈判压力. 医院正受到延迟付款的阻碍, high rates of pre-authorization denials, 继续降低报销率,同时应对由于通货膨胀而不断上升的运营成本和劳动力成本. 这种报销问题和成本上升的结合正在引起保险公司和供应商之间的纠纷, 使本已困难的局势进一步复杂化.
终止MA合同的连锁反应可以在整个云顶集团40011官网中感受到. 它可能会影响对网络充分性规则的遵守,并可能危及共享风险合同. 此外,终止妊娠可能使本已脆弱的人群面临护理中断的风险. As such, 一些云顶集团40011官网愿意终止其MA合同,说明了这些计划对组织底线的影响.
The Path Forward
随着老龄化的婴儿潮一代有资格使用这些产品,MA人口的增长是一个不容忽视的现实, 这意味着现在是寻找可持续解决方案的时候了. 一些可能的解决方案——对支付者和提供者都有利——详述如下.
- More Aligned and Transparent Partnerships: 云顶集团40011官网正在寻求更好的MA合作伙伴,并希望将参与人数减少到少数几个选定的计划. 双方需要坐到谈判桌前讨论付款问题, access, 和行政问题,并建立一个联合运营结构,以提高财务和运营绩效.
- Cost-Based Reimbursement Models: Organizations should 实施反映提供者提供护理的实际成本的报销制度. 虽然这需要对医疗和业务费用进行透明的评估, 这样做将确保MA业务线不会对供应商的财务可持续性产生不利影响.
- Streamlined Administrative Processes: Administrative tasks, such as billing, prior authorizations, and claims processing, 是否应该尽可能地简化和标准化. 付款条件对双方来说都应该清晰合理, 理想地反映了商业成员的条款.
- Shared-Risk Models: 许多云顶集团40011官网通过实施风险分担模式取得了成功, 在这一机制下,支付方和提供者共同承担以较低成本提供高质量云顶集团的医疗云顶集团的财务风险和回报. 各方应努力协调激励措施, with a particular focus on efficiency, quality, and patient outcomes.
- Telehealth Infrastructure Improvements: Providers and payers should partner on 协作投资于远程保健基础设施,特别是在农村地区. 增加获得医疗云顶集团的机会和减少交通障碍将导致早期干预和更好的患者预后.
医疗保健的未来取决于提供者、支付者和政府实体之间的协调. 协作努力和统一愿景对于确保为所有受益人提供无缝和高质量的护理至关重要.
Edited by: Matt Maslin
Published November 15, 2023
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